Odzyskaj.org - Odszkodowania Powypadkowe. Twój problem, nasza głowa! Serwis skupia informację na temat ubezpieczeń i odszkodowań.

Zdarzenie wywołujące odpowiedzialność cywilną mogą skutkować szkodami osobowymi polegającymi na uszkodzeniu ciała lub wywołaniu rozstroju zdrowia. Normalnym następstwem tego rodzaju szkód są koszty ponoszone przez poszkodowanego w związku z koniecznością leczenie i rehabilitacji obrażeń ciała odniesionych w wyniku wypadku, w szerokim ujęciu zwane - kosztami leczenia.

Art. 444 paragraf 1 k.c. stanowi, iż " w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu."

W praktyce, pojęcie kosztów leczenia jest interpretowane szeroko.  W granicach definicji mieszczą się np.

1. Koszty zabiegów medycznych, operacji, opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, konsultacji specjalistów, koszty zakupu leków, środków opatrunkowych, środków pomocniczych, wizyt domowych lekarzy, domowej opieki pielęgniarskiej;
2. Koszty poniesione w związku z transportem poszkodowanego, np.
   1. koszty przejazdów poszkodowanego do placówek służby zdrowia
   2. koszty przejazdów poszkodowanego do placówek
3. Koszty związane z koniecznością specjalnego odżywiania w okresie leczenia i rehabilitacji;
4. Koszty opieki ze strony osób trzecich nad poszkodowanym;
5. Koszty poniesione na dodatkowe zabiegi rehabilitacyjne mające przywrócić sprawność i zmniejszenie dolegliwości powypadkowe;
6. Koszty zakupu urządzeń kompensujących kalectwo (protez, wózka lub samochodu inwalidzkiego itp.)

Zgodnie z utrwaloną linią orzecznictwa, w ramach odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń,poszkodowanemu należy się zwrot jedynie wydatków celowych i uzasadnionych.

Generalnie, obowiązek zwrotu dotyczy wydatków rzeczywiście poniesionych a nie obiektywnie niezbędnych. Wyjątkiem od tej zasady są koszty opieki nad poszkodowanym oraz możliwość przyznania przez zakład ubezpieczeń zaliczki na poczet przyszłych kosztów leczenie.

W świetle wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26-07-1977, wydanego w sprawie oznaczonej sygnaturą akt ICR 143/77 "prawo poszkodowanego do ekwiwalentu z tytułu zwiększonych potrzeb, polegających na konieczności korzystania z opieki osoby trzeciej, nie zależy od wykazania, że poszkodowany efektywnie wydatkował odpowiednie kwoty na koszty opieki, fakt zaś, że opiekę nad niedołężnym na skutek inwalidztwa poszkodowanego sprawowali jego domownicy nie pozbawia go prawa żądania stosownej renty".

Zgodnie z cytowanym wyżej artykułem 444 paragraf 1 k.c., samo wykazanie konieczności poniesienia kosztów leczenia przez poszkodowanego rodzi po stronie zobowiązanego do odszkodowania obowiązek wyłożenia z góry sumy potrzebnej na ich pokrycie;" na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu".

Przyznana zaliczka na poczet kosztów leczenia i rehabilitacji lub kosztów przygotowania do innego zawodu powinna zostać przez poszkodowanego rozliczona poprzez dostarczenie do zakładu ubezpieczeń oryginalnych faktur i rachunków dokumentujących faktycznie poniesione koszty.

Zgodnie z poglądami doktryny, co do zasady, żądanie zwrotu kosztów przysługuje wyłączenie poszkodowanemu lub jego przedstawicielowi ustawowemu, nie przysługuje osobie trzeciej, nawet w przypadku poniesienia przez nią kosztów.

Prawa żądania zwrotu lub wyłożenia z góry kosztów leczenie nie pozbawia również okoliczność, że poszkodowany korzysta z uspołecznionego lecznictwa - jeżeli tylko zostanie wykazane, iż niezbędne jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego.

Stosowanie do dyspozycji art. 6 k.c., storna wysuwająca roszczenia musi udowodnić celowość przyszłych kosztów lub zasadność już poniesionych. Jednym ze źródeł dowodowych w zakresie wyżej określonych roszczeń są opinie lekarskie, których przedmiotem winno być ustosunkowanie się do zasadności podjętych działań leczniczych z punktu widzenia wskazań lekarskich.

Osobom, które korzystają z ubezpieczenia społecznego i z tego tytułu mają bezpłatne leczenie, należy pokrywać również rachunki prywatnych lekarzy, jeżeli uszkodzenia ciała było poważniejsze i uzasadniało to troskę o zapewnienie poszkodowanemu odpowiedniej opieki lekarskiej. Podobnie, jeśli chodzi o lekarstwa, należy pokrywać koszty nabycia z prywatnego źródła, jeśli poszkodowany przedłoży zaświadczenie miejscowej apteki, że danego lekarstwa w tym czasie w aptece nie było. Przy lekarstwach zagranicznych zwraca się koszt nabycia według cen obowiązujących w aptece z lekarstwami zagranicznymi, a w razie przedłożenia rachunków zagranicznych cen wykazanych w tych rachunkach przeliczonych według średniego kursu walut obcych ustalonego przez NBP na dzień poniesienia kosztów.

W szczególności zwracać należy koszty świadectw i orzeczeń lekarskich wymaganych do uzasadnienia roszczenia, koszty przejazdu w razie skierowania poszkodowanego przez ubezpieczyciela na badania pomocnicze lub obserwację kliniczną, koszty uzyskania innych żądanych przez ubezpieczyciela dowodów, świadectw, ekspertyzy itp, a co do osób nieuprawnionych do bezpłatnego leczenia  koszty badań pomocniczych i obserwacji klinicznej. Zwrot kosztów przejazdu przysługuje również osobie towarzyszącej, jeżeli opieka była uzasadniona wiekiem lub stanem zdrowia poszkodowanego.

Koszty lepszego odżywiania są uzasadnione w szczególności przy poważniejszych wypadkach, kiedy osłabiony organizm wymaga szybszej regeneracji ( znaczne upływy krwi i poważniejsze złamania kostne). Podstawą do przyznania odszkodowania z tytułu lepszego odżywiania jest zaświadczenie lekarskie, zalecające dodatkowe odżywianie. W zaświadczeniu lekarz powinien również określić, przez jaki okres lepsze odżywianie jest wskazane. Okres ten nie musi pokrywać się z całym okresem leczenia. Przy określaniu kwoty za każdy dzień lepszego odżywiania trzeba mieć na uwadze, że ma to być różnica pomiędzy zwiększonymi wydatkami w okresie leczenia, a tym co poszkodowany normalnie przeznaczyłby na swoje wyżywienie.

Roszczenie o zwrot utraconych korzyści w okresie leczenia zarobków przysługuje przede wszystkim w tych przypadkach, gdy poszkodowanym jest pracownik, który w czasie leczenia zamiast normalnych zarobków otrzymuje zasiłek chorobowy lub rehabilitacyjny w wysokości niższej od swoich zarobków przed wypadkiem. Uwzględnia się wszystkie okresy leczenia: w szpitalu, w domu, w sanatorium.  Z tytułu utraty zarobków należy wypłacać różnicę pomiędzy przeciętnymi zarobkami netto przed wydatkiem, a otrzymanym zasiłkiem. Przedmiotem świadczenia z tytułu utraconych zarobków mogą być także utracone dochody z prac zleconych, które wskutek niezdolności do pracy poszkodowanego nie mogły być wykonane, względnie też z tytułu innych dodatkowych zarobków. Jednak w jednym i drugim przypadku roszczenia muszą być skonkretyzowane. Poszkodowany powinien udowodnić, że umowa o pracę zleconą była zawarta, lecz nie została wykonana wskutek choroby ( zaświadczenie zleceniodawcy ). Jeżeli chodzi o inne dodatkowe zarobki, należy zażądać dowodów ( zaświadczenia, zeznania świadków ), że istotnie miały one miejsce i w jakiej wysokości, przy czym należy rozważyć czy, biorąc pod uwagę rodzaj prac i stan zdrowia poszkodowanego, nie mogły być one całkowicie lub częściowo w okresie choroby wykonane.

Przy samodzielnie zarobkujących ( wolne zawody, rzemieślnicy itp. ) wysokość utraconych zarobków można ustalić przy uwzględnianiu zasad ustalania podatku dochodowego. Jeśli podatek opłacany był w formie ryczałtu, wówczas wysokość zarobku należy ustalać na podstawie informacji uzyskanych z Urzędu Skarbowego.

W niektórych przypadkach obrażenia ciała odniesione w wypadku kończą się, nawet po przeprowadzeniu leczenia i rehabilitacji, poważnymi powikłaniami zdrowotnymi. Dla poszkodowanego może to oznaczać trwałą utratę zdolności do wykonywania pracy zawodowej w takiej postaci jak przed wypadkiem.Jednakże fakt, że poszkodowany stał się inwalidą nie oznacza, że został całkowicie pozbawiony czynnego udziału w życiu społecznym. Art. 441 paragraf 1 k.c. ( Jeżeli kilka osób ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym, ich odpowiedzialność jest solidarna ), stanowi bowiem, że poszkodowany może zwrócić się z roszczeniem o wyłożenie kwoty potrzebnej na przygotowanie do innego zawodu. Jeżeli poszkodowany wykaże możliwość podjęcia działań związanych z uzyskaniem nowych umiejętności, to zobowiązany do odszkodowania ma obowiązek wyłożenia z góry niezbędnej do tego kwoty pieniężnej. Koszty tego typu dotyczą najczęściej pokrycia opłat związanych z różnego rodzaju kursami przygotowującymi do nowego zawodu lub kosztami zmiany wykształcenia ( koszty podręczników, narzędzi, dojazdów ).

• Renta

Zasadniczą formą odszkodowania stanowiącą podstawowe zabezpieczenie bytu poszkodowanego w wyniku wypadku jest renta przysługująca, zgodnie z art. 444 paragraf 2 k.c. w następujących sytuacjach:

1. Gdy poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej,
2. Gdy zmniejszyły się widoki powodzenia poszkodowanego na przyszłość,
3. Gdy zwiększyły się potrzeby poszkodowanego wskutek uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia.